한국 노인요양보장제의 내용과 발전방향

한국 노인요양보장제의 내용과 발전방향

조원탁(동신대학교 사회복지학 교수)

제1절 노인요양보장제의 개념

  노인요양보장제도는 노인장기요양보험, 개호보험, 간병보험이라고 불리기도 한다. 그 내용은 노인이 만성질환 및 치매로부터 스스로 자립할 수 있도록 사회보험 방식 하에서 간호․간병 등의 의료서비스를 실시하는 제도이고, 중풍, 백내장, 대퇴골골절, 당뇨병, 협심증 증 노인성 만성질환자가 발생하면 병원에서 일정기간 치료받을 때까지는 현재의 건강보험이 담당하고, 입원 중인 화자가 회복 또는 안정기에 접어들면 요양병원이나 요양시설, 가정으로 옮겨 간병 등의 서비스를 제공하며 여기에 필요한 비용은 장기요양보험에서 지급한다.

  OECD에서는 장기요양보호(long-term care)의 의미를 “노인 또는 이미 의존적인 상태에 빠져 있거나, 생활상의 장애를 지닌 노인에게 (사전적으로 정해져 있는 종료시점이 없이 ) 장시간에 걸쳐서 일상생활수행능력을 도와주기 위하여 제공되는 모든 형태의 보호서비스”로 정의하고 있다. 일본에서는 이를 개호(改號)보험이라고 하고 있다.

제2절 노인요양보장제도의 내용

  1. 개요

  정부는 2007년부터 노인요양보장제 도입을 앞두고 2005. 7월부터 시범사업을 실시하고 있다. 공적노인요양보장제는 치매와 중풍 증 노인성 질환으로 다른 사람의 도움 없이는 혼자 생활하기 어려운 노인에게 간병․수발, 목욕, 간호․재활 등의 서비스를 공적으로 제공하는 것이다. 정부는 1단계로 2007년 7월부터 2010년 6월까지 노인질환 1~2등급 최중증 노인 7만 2000명을, 2단계는 2010년 7월부터 2013년 6월까지 1~3등급 노인 14만 7000명을 각각 대상으로 노인요양보장제를 실시한다는 계획이다.

  2. 시범사업

  보건복지부는 광주 남구와 수원 강릉 안동 부여 북제주 등 전국 6개 지역에서 65세 이상 국민기초생활수급자 중 요양보장이 필요한 노인들을 대상으로 시범사업을 실시중이다. 기본적으로 대도시, 중소도시, 군지역에서 시설 인프라 등이 잘 갖추어진 지역을 각각 2개씩 선정하기로 방침을 정하고 대도시로 수원시와 광주남구, 중소도시로 강릉시와 안동시, 군지역으로 부여군과 북제주군을 각각 선정하였다.

  <관련 문제점>

  요양보장제에 따른 요양인정 신청 처리기간이 너무 길고 시설과 인프라 등이 턱없이 부족해 대책 마련이 시급한 것으로 나타났다. 이에 따라 정부는 올해부터 4년간 모두 5만 9000명을 수용할 수 있는 공공노인요양시설을 갖춘다는 계획이지만 시설 등이 제대로 확충되지 않고 노인요양보장제가 실시될 경우 부실이 우려된다.

  이에 따르면 현행 체계에선 노인들이 요양 서비스를 받기 위해 지자체 등에 관련 서류 들을 신청한 뒤 시설에 입소하기까지 약 1주일 정도 걸린 데 반해 시범사업 체계에서는 신청→방문조사→등급판정→요양서비스 제공 계획작성→계약과 서비스 제공까지 2개월 정도 걸려 민원 발생 우려가 높은 것으로 나타났다.

  요양 대상자 평가 판정과 관련해 통증간호의 경우 통증호소 대상자라도 최근 2주간 통증간호 치료 여부에 따라 등급 판정에 상당한 차이가 발생하는 등 평가판정 항목․기준 보완이 필요한 것으로 지적됐다.

  또 시범사업 지역의 입소시설과 주간․단기보호시설이 절대적으로 부족, 향후 요양신청자가 입소하고자 할 때 이용이 불가능한 것으로 분석됐다.

  이에 따라 일반 노인으로 확대되는 2차 시범사업(2006년 4월~2007년 6월)이 실시될 경우 시설과 재가서비스 수요가 급증할 것으로 예상되지만 이를 충족할 인프라 부족으로 정상적인 시범사업 운영에 차질이 우려됐다.

  재가(在家)서비스 대상 기초수급 노인 중 등급외 판정을 받을 경우 현재 제공되는 식사배달 등 사회적 서비스 축소 내지 중단이 우려돼 지역사회 서비스 중단 문제가 발생하지 않도록 다각적인 방안이 강구돼야 할 것으로 지적됐다.

제3절 정부의 노인요양보장제도(안) 내용

  노인요양보장사업은 기존의 4대사회보험인 건강보험, 국민연금, 산재보험, 고용보험에 이어 제5의 보험이라고 불리운다.

  노인요양보장사업은 2003년 3월에 설치된 공적노인요양보장추진기회단, 2004년 3월에 설치된 공적노인요양보장제도 실행위원회 및 동 실무기획단에서 구체적인 실행모형과 중요한 제도적 골격을 그려왔는데 2005년 1월말 실행위원회가 제시한 제도모형 최종보고서는 다음과 같은 내용들을 실시모형으로 제시하였다.

  1) 제도의 명칭은 ‘노인요양보험제도’로 하고 제도를 창설하기 위하여 별도의 법률을 제정한다. 이후 “노인요양보장제도”로 명칭이 변경되었다.

  2) 건강보험가입자인 전국민을 대상으로 하되 급여대상은 65세 이상 노인과 45세에서 64세 까지의 노인성 질환자로 한다. 다만, 2007년부터 65세 이상의 치매 중풍 등의 중증 노인부터 시작하여 단계적으로 확대한다.

  3) 요양급여 절차는 평가판정기준에 의거 ‘평가판정위원회’가 요양보호대상 여부를 결정하며, 평가판정기준은 일상적 행동능력 11항목, 인지기능 8항목, 문제행동 22항목, 간호 처치 및 재활 21항목 등 총 62항목으로 한다.

  4) 재원은 보험료와 정부지원금으로 약 80%를 확보하고 이용자가 약 20%를 부담한다. 보험료부과는 건강보험 보험료 부과체계를 준용하여 건강보험료와 함께 일괄징수한다.

  5) 현물급여를 원칙으로 하고 현금급여는 2010년 독립제도 실시단계에서 적용여부를 검토한다. 현물급여는 간병 수발, 방문간호 방문재활, 주간 보호 등의 재가서비스와 요양시설 서비스로 한다.

  6) 요양수가는 등급별, 서비스별 일달 또는 방문당 정액제로 한다. 관리운영주체는 국민건강보험공단이 맡되 시 ․ 군 ․ 구가 일정한 역할로 보완한다.

  7) 2007년부터 건강보험제도를 활용하여 노인요양보장제도를 실시하되 2010년부터는 독립제도로 전환한다.

  8) 요양급여비에는 한도액을 설정하되 한도액 초과비용은 전액본인부담으로 한다. 또한 일반 가입자의 시설이용시 식비도 전액본인부담으로 한다.

  10) 2005년 7월부터 2007년 6월까지 각 1년간 1, 2차 시범사업을 실시하며 1차시범사업은 약 5-6개 시군구에서 65세 이상의 의료급여대상자 약 1,500명을 대상으로 평가판정, 케어플랜, 수가적용 등 주로 기술적 부분에 걸친 시범사업을 실시하며, 2차 시범사업은 1차 시범사업 결과를 평가하여 대상자, 지역, 내용 등을 확대하여 시스템 전반에 대한 시범사업을 실시한다.

  실행위원회의 계획은 조금씩 수정되었다. 이를테면 노인요양보험제도는 ‘노인요양보장제도’로 명칭이 변경되었고 평가판정기준은 62개항목에서 51개 항목으로 축소되었으며 2차시범사업의 개시일이 2006년 7월에서 4월로 당겨지기도 했다.

  또 요양관리요원 및 요양보호사 소요추계도 당초보다 축소된 숫자로 발표되었다. 당초 2007년 3,329명, 2010년에는 11,445명이 필요할 것으로 추계되었던 요양관리사 케어매니저는 당정협의단계에 이르러 거의 1/3수준으로 줄어들었고, 간병전문인력(홈 헬퍼)도 당초 2007년 45,452명, 2011년 116,877명이던 것이 거의 절반수준으로 줄어들었다.

  이와함께 요양관리요원은 건강보험공단의 직원이 되는 만큼 일본과 같은 개인자격제를 도입하지 않고 간호사나 사회복지사 등을 채용하여 충분한 직무교육을 시켜 실무에 투입키로 하였고 요양보호사는 간호조무사에 준하는 철저한 훈련과정을 거치게 하는 한편 개인자격제도도 도입하기로 하였다.

  - 요양관리요원 : 시설서비스 65명 / 인, 재가서비스 45.3명 / 인

  - 요양보호사 : 시설서비스 2.8명 / 인, 재가서비스 5.6명 / 인

<표> 정부의 노인요양보험 설계안

구분	내용
제도 명칭	․ 노인요양보장제도
제도운영방식	․ 다른 사회보장제도와 독립된 별도의 법 제정
관리운영주체 (보험자)	․ 국민건강보험공단 : 평가판정, 케어플랜, 급여심사, 서비스 질 평가 등 요양서비스 관리는 공단의 자회사형태(가칭 요양관리원)인 별도의 기관을 설치 ＊ 다만 지자체(시 ․ 군 ․ 구)는 요양보호노인 발굴 ․ 의뢰, 평가판정위원회 참여, 요양시설 확충 ․ 관리 등 행정적 지원역할
가입자 (보험료부담)	․ 건강보험 가입자 ＊ 공공부조 대상자는 2010년부터
수급권자	․ 65세이상 노인 ＊ 64세 이하 노인 ․ 노화성 질환자의 포함여부는 추후 검토
요양서비스 등급	․ 심신상태, 서비스량을 고려하여 4~5등급 구분 ․ 평가판정기준에 의거하여 의사 등 전문가로 구성된 평가판정위원회(시 ․ 군 ․ 구 단위로 설치)사 요양서비스 대상 여부 및 등급 판정 ․ 평가판정기중 : ADL(일상생활동작) 12항목, 인지기능 8항목, 문제행동 10항목, 간호처치 및 재활 21항목 등 총 51항복
요양서비스 범위	․ 현물급여 제공을 원칙 ․ 가족에 의한 서비스는 가족휴식, 수발물품 등으로 보상 ․ 현금급여는 현물급여가 곤란한 경우 등 아주 제한적으로 지급
요양서비스 종류	․ 시설서비스 2종 : 노인요양시설, 노인전문요양시설 ＊ 요양병원 입원환자는 간병서비스 제공 및 간병비 지금 ․ 재가서비스 10종 : 방문간병 ․ 수발, 방문목욕, 방문간호, 방문재활, 주간보호, 단기보호, 요양관리지도, 복지용구대여 및 구입지원, 그룹홈, 요양서비스계획(케어플랜) 작성지원
요양급여비 한도액	․ 등급별 월 한도액 범위내
이용자 본인부담	․ 급여비용의 20% 수준 ․ 시설입소자의 식비 및 요양실 차액(4인실 기준)은 본인부담
요양서비스 제공기관	․ 서비스제공기관의 신청에 의한 보험자의 지정형태 ․ 민간사업자, 비영리 법인 ․ 단체 등 다양한 주체의 참여 촉진
재원조달	․ 보험료+정부지원+이용자본인부담 ＊ 보험료는 건강보험료와 일괄 징수 ＊ 정부지원은 현행 건강보험수준으로 지원하고, 공공부조자는 현행대로 부담
요양서비스 전문인력	․ 요양관리요원(care manager): 별도 국가자격제를 두지 않고 간호사, 사회복지사 등을 직원으로 선발, 교육 휴 활용 ․ 요양보호사(home helper0: 간호조무사 수준의 자격제도 도입

출처 : 보건복지부 당정협의 자료, 2005. 5.23.

제4절 도입배경

  1) 일본의 경우

  일본에 개호보험이 도입된 계기는 건강보험에서 차지하는 노인의료비 비율의 증가로 1995년 노인 의료비가 31%까지 치솟자 일본 정보는 공공비용에 의한 노인복지와 의료보험에 의한 노인보건 서비스를 통합한 개호보험을 시행하게 됐다.

  노인의료비가 22.8%를 넘어선 우리나라도 비슷한 실정으로 2007년 노인요양보험 제도를 구상하게 됐다.

  저출산과 늘어난 평균수명, 또 고령자 비율 증가 및 질환을 앓는 고령자의 증가, 핵가족화로 인한 독거노인의 증가 등 달라진 사회적 상황도 보험의 도입을 촉진하였다.

  2) 한국의 경우: 경제선진국, 복지후진국

  우리나라는 경제는 선진국 문 앞에 바싹 다가섰지만 복지는 여전히 후진국, 통계로 본 우리의 현 주소이다. 경제 규모 세계 11위, 무역은 12에 올라있는 우리는 그야말로 ‘작은 경제 대국’이다. 국제 수지 흑자도 11번째로 많이 내고 있고 외환보유규모도 세계 4위에 올라있다.

  특히 우리나라는 탄탄한 제조업 강국이다. 선박 건조량은 세계 최고를 자랑하고 전자와 청강은 각각 세계 4위와 5위, 그리고 자동차 생산량으로 세계 6위를 자랑하고 있다. 아이슬란드와 스웨덴에 이어 우리는 세계 3위의 인터넷 이용자수를 갖고 있는 IT 강국이다.

  반면 성장에 치중하다보니 사회 복지 여건은 후진국 수준에서 벗어나지 못하고 있다. 한 해동안 질병 치료와 예방, 가족 활동 등 후생에 사용하는 비용은 GDP 대비 세계94로 아프가니스탄이나 우간다, 몽골보다도 떨어지는 것으로 조사됐다. 평균 수명과 교육 수준 잣대인 인간개발지수도 세계 28위권에 머물렀습니다. 게다가 우리 국민들은 OECD 국가들 가운데 5위 수준의 높은 물가상승률을 감당하고 있습니다.

  이에 따라 진정한 선진국 대열에 올라서기 위해서는 경제 성장 못지않게 복지와 후생 등 국민들의 삶의 질을 높이려는 정책적인 배려가 뒤따라야 한다.

  가. 평균수명의 증가율

  경제협력개발기구(OECD) 소속 30개 국가들 가운데 한국의 평균수명 증가율이 가장 높은 것으로 나타났다. 통계청에 따르면 한국 남성의 2002년 평균수명은 73.4세로 42년전인 지난 60년의 51.1세에 비해 43.6%가 늘어났으며 여성의 평균수명은 53.7세에서 80.4세로 49.7%의 증가율을 기록했다.

  한국에 이어 여성수명 증가율이 높은 나라는 터키로 41.0%를 나타냈다. 또 멕시코 30.2%, 일본 21.4%, 포르투갈 20.5% 스페인 15.1%, 오스트리아 13.6%, 룩셈부르크 12.9%, 프랑스 12.6%, 핀란드 12.4% 등의 순이었다. 주요 국가들중에는 미국 9.2%, 영국 9.1%, 독일 12.3%, 스위스 11.4% 등으로 조사됐다.

  여성 수명 증가율이 가장 낮은 나라는 덴마크로 6.9%에 머물렀고 네덜란드, 슬로바키아는 각 7.0%였다.

  이와 함께 남성 평균수명 증가율은 터키가 43.0%로 한국에 비해 0.6%포인트가 낮아 2위에 그쳤다.

  남성 평균수명 증가율은 터키에 이어 멕시코 29.2%. 포르투갈 20.6%, 일본 19.9%, 오스트리아 15.9%, 핀란드 14.4%, 호주 14.0%, 스위스 13.2%등의 순이었다.

  또 주요 선진국은 미국 11.7%, 영국 11.5%, 프랑스 12.8% 등이었다.

  증가율이 가장 낮은 나라는 슬로바키아로 지난 60년에 69.4세였으나 2002년에는 19.9세로 2.3% 늘어나는데 머물렀다. 또 헝가리 3.8%, 체코 6.2%, 덴마크 6.3%, 노르웨이 7.2%, 캐나다 8.4%, 폴란드 8.5% 등이었다.

  남성의 평균수명이 가장 높은 나라는 아이슬랜드로 78.5세로 조사됐으며 여성의 평균수명은 일본이 85.2세로 최고치를 기록했다.

  나. 높은 노인의료비 증가율

  지난 10년 동안 65살 이상 노인 의료비는 9.3배나 늘어, 5조1천억원이나 달했다. 저출산고령화 현상에 따른 이런 추세로 노인 의료비가 늘어나면 2010년에는 노인 의료비는 11조1705억원으로 전체 의료비의 28.1%에 이를 것으로 예상돼, 대책이 시급한 것으로 지적됐다.

  2004년 65살 노인 평균 인구는 375만명으로 전체의 7.9%에 해당됐지만, 의료비 지출은 전체의 22.8%를 차지하는 것으로 나왔다. 1994년의 경우 노인 인구는 5.5%에 의료비는 11.3%를 점했다.

  노인 의료비가 차지하는 비중은 점점 더 커질 전망이다. 건보공단은 2010년에는 65살 이상 노인 인구가 417만8천명으로 전체 인구의 9.9%가 되나, 노인 의료비는 전체의 28.1%를 차지할 것으로 예측했다.

  입원과 외래 진료를 포함한 의료기관 이용 일수는 노인 한 명당 35.4일(입원 4.3일, 외래31.1일)로 전체 평균 14.9일(입원1.1일, 외래13.8일)에 비해 2.4배 가량 높았다.

  그 결과 지난해 노인 1인당 건강보험 해당 의료비는 140만2142원으로 1994년 23만4155원에 비해 6배 이상 늘어났다. 이는 지난해 65살 미만의 1인당 의료비 39만8395원보다 3.5배나 많은 것이었다.

  성별로는 남성 노인의 진료비가 144만7343원으로 여성의 137만1661원보다 많았으나, 한해 동안 의료기관 이용일수는 남성이 32.1일로 여성의 37.7일보다 짧게 나타났다.

  노인들이 입원하게 되는 주요한 질병은 백내장, 뇌경색, 폐렴, 당뇨, 협심증 등이었으며, 외래 진료는 감기, 고혈압, 치아 질환, 어깨 및 등의 통증, 무릎관절염 등의 순이었다.

제5절 요양보험의 사회적 필요성

  인구고령화의 진전에 따른 후기고령인구의 증대로 장기요양보호 욕구를 가진 노인의 규모는 급속도로 증가하고 있는 반면, 전통적으로 이들 노인에게 보호를 제공해오던 여성 등 가족의 보호제공 잠재력은 여성 경제활동참가율의 증가, 결혼율 및 출산율의 감고, 가족보호 제공인력의 고령화 등으로 심각하게 약화되고 있다. 이와 같이 욕구는 증대하는 데 비하여 기존에 이들 욕구를 담당해왔던 비공식적인 가족의 보호제공 잠재력은 크게 약화된 결과, 장기요양보호 욕구는 우리 사회가 함께 해결해 나가야만 하는 사회적 욕구로 부각하게 되었다.

  한국보건사회연구원의 「2001년 전국 노인장기요양보호서비스 욕구조사」자료에 기초하여 장기요양보호대상자로 판정된 노인의 50.9%는 가족구발을 받고 있고, 23.1%는 비가족수발을 받고 있는 반명 26.0%는 전혀 수발을 받고 있지 못한다. 그러나 이를 노인의 건강상태별로 살펴보면, 신체적인 장애가 심한 노인의 경우는 거의 모든 노인이 수발을 받고 있으며 수발자는 대부분이 가족인 것을 알 수 있다. 반면, 정신적인 장애만 있는 치매 노인의 경우는 약 60%만이 수발을 받고 있어 치매노인의 상당수가 적절한 수발을 받고 있지 못함을 볼 수 있다. 한편, 기타로 분류된 노인의 경우도 수발률이 60% 미만이라는 점에서는 치매노인과 유사하지만, 수발을 받는 경우 비가족 수발자가 많다는 특징이 있다. 기타로 분류된 노인의 경우 서비스 제공기관의 직원으로부터 도움을 받는 경우가 많은데, 금전과리의 경우 금융기관의 직원으로부터 도움을 받는 것이 대표적인 예이다.

  이러한 결과가 시사하는 점은 우리나라에서 노인의 신체적 의존도가 높은 경우 가족이 매우 중요한 역할을 하고 있다는 것이다. 그러나 치매의 경우는 상당 부분 적절한 수발이 제공되지 못하고 있어서, 정신적 장애만 있는 즉, 활동성 치매 노인을 적절히 보호할 수 있는 서비스 개발이 요구된다 하겠다.

  한편, 노인의 특성별 수발실태를 살펴본 결과, 여성노인과 독거노인이 수발에 있어서 가장 열악한 환경에 있음이 나타났다. 즉, 남자노인의 82.0%가 수발을 받고 있는 데 비하여 여자노인은 71.8%만이 수발을 받고 있으며, 가족 수발률도 남자노인이 67.1%인데 비하여 여자노인은 46.3%로 매우 낮다. 이는 여자노인의 경우 남자노인과는 달리 배우자가 없는 비율이 높고 독거노인의 비율리 높기 때문이다. 또한 독거노인의 경우도 수발률이 매우 낮아 60% 수준이며, 가족수발률이 12.1%에 불과하다. 따라서 장기요양보호 서비스 개발에 있어서 일차적인 정책대상자(targer proup)는 여자노인과 독거노인이 되어야 할 것이다.

  한편, 현행 건강보험제도는 급성질환에 대한 치료(CURE)위주여서 만성, 퇴행성질환이 주를 이루는 양오(CARE)가 주를 이루는 노인질환에 효과적이지 못하고, 이용자가 서비스 선택을 할 수 없는 획일적인 서비스이므로 급격한 고령 사회에의 대응과 보험의료복지 상호간의 연계가 부족하고, 사회적 입원의 증가, 노인장기요양급여비의 증가, 개호기간의 장기화에 대하여 체계적이고 효과적을 대응하지 못하고 있다.

  현행 행위별수가제도는 가망성 없는 임종기의 노인환자의 경우에도 진료 행위를 높은 가격을 지불하도록 하고 있다. 노이의 경우 노령화가 진행될수록 와상기간이 길어지므로 노령화가 진행되면 될 수록 노인의료비가 전체진료비에서 차지하는 비율이 늘어나게 되므로 노인의료비에 대한 현행행위별수가제도는 건강보험재정에 막대한 부담으로 작용하게 될 것이다.

  선진국의 경우 장기요양문제는 전통적으로 가족이나 민간비영리단체(많은 경우 종교단체)들이 보호하여 왔으나, 최근에 와서는 급성질환에 대한 사회보장제도(‘의료보험제도’ 혹은 ‘국가서비스제도’), 사회서비스, 사회부조제도에서 장기요양서비스를 흡수하기 시작하였다.

  먼저 사회의료보험제도에서 장기요양서비스를 제공하는 국가로서는 네덜란드, 프랑스 등이 있다. 네덜란드는 1980년에 특별의료비보상제도를 만들어 요양시설과 장기정신병원서비스를 제공하였다. 프랑스는 사회의료보험 제도에서 장기요양의 많은 부분을 담당하고 있지만 연금제도에서 일부 재원을 조달하고, 사회부조와 사회서비스제도에서도 서비스를 제공하고 관리하는 역할을 담당한다. 독일은 장기요양보험제도를 도입하기 전까지 사회의료보험제도에서 자산조사를 통하여 저소득 빈곤노인을 대상으로 요양서비스를 제공하여 왔으나, 최근 독일은 사회보험방식의 장기요양보험제도를 도입하였다. 1995년 4월에 재가요양보호서비스를 제공하였고, 1996년 7월에 시설요양보호서비스를 제공하였다. 그리고 일본은 2000년 4월부터 기존의 사회의료보험 및 노인보건제도에서 장기요양을 분리하여 별도의 ‘개호보험제도’로 실시하고 있다.

  미국은 노인의료보험(Medicare)에서 장기요양비용은 원칙적으로 급여대상에서 제외되나 실제로 상당한 부분이 너싱홈(nursing home) 등의 형태로 제공되어 재정을 압박하고 있다. 주(州)정부의 의료급여(Medicaid)에서 주로 저소득 노인에 한정하여 장기요양서비스를 급여하고 있다. 근래에 들어 정부와 민간(사보험회사와 지역사회)간 파트너쉽을 통한 다양한 형태의 장기요양 프로그램을 시도하고 운영하고 있다.

  조세 재원으로 장기요양서비스를 제공하는 국가로서는 덴마크, 핀란드, 이태리, 뉴질랜드, 노르웨이, 스페인, 스웨덴 및 영국 등을 들 수 있다. 이들은 주로 병원내에 있는 장기요양서비스를 축소시켜 다른 형태의 요양시설에서 제공하고 있다. 장기요양서비스 지출의 효과성 및 효율성을 향상하기 위한 개혁이 꾸준히 진행되고 있는 바, 핀란드, 노르웨이 및 스웨덴(각각 1991년), 뉴질랜드와 영구(각각 1993년) 등은 사전책정된 예산내에서 지출하는 시스템(Block Grants System)을 도입하여 보다 저렴한 서비스로 대체하거나 효율적으로 제공하도록 유도하고 있다. 노후된 노인요양시설서비스를 재가보호서비스로 대체하는 것이 예가 될 수 있다(최병호, 2002:70-71).

  사회보험방식의 장기요양보험제도 도입방안이 검토되고 있는 우리 나라에서의 정책적 시사점을 찾고자 독일과 일본의 사례를 살표본다.

  독일은 20여년의 논의끝에 1994년 5월 26일 사회법전(SGB:Sozial gesetzbuch) XI에 의해 공적요양보험법(Gesetz zur sozialen Absisherung des Riskos der Pflegebedurfigkeit)이 성립되었으며, 요양 ․ 복지서비스의 대상을 치료 가능한 질병이 아닌 만성 ․ 장애 ․ 허약상태 등으로 규정하고 있다.

  요양보험은 사회보험으로 독립 공법인인 요양금고 (die Pflegekasse)에서 운영한다. 요양보험의 보험자는 질병보험의 보험자인 질병금고 (의료보험조합, die Krankenkasse)이나, 질병금고와는 재정상 구분하여 설치된다. 피보험자 및 피부양자는 질병금고에 설치된 요양금고에 가입하고, 민간의 질병금고가입자는 민간의 요양금고에 의무적으로 가입한다. 보험료는 피용자와 사용자가 부담하고, 피보험자의 피부양자는 부담하지 않는다(법 제1조). 질병금고의 종류는 지역별 ․ 기업별 ․ 직업별로 나뉘어 지역별질병금고 ․ 기업별질병금고 ․ 동업질병금고 ․ 농업질병금고 ․ 회원금고 ․ 연방광산종사자금고 ․ 노동자보충금고 ․ 직원보충금고가 있다.

  요양보험법은 요지원의 분야, 식사분야와 동작분야의 세 가지 기본요양에 있어 두 가지 이상의 요양을 1일 1회 이상 시행하고, 수주회의 가사원조를 필요로ㅗ 한ㄴ 자 이상을 대상으로 규정하여 시작되었다(제15조). 법 16 ․ 17조의 규정에 따라 1994년 11월에 작성된 ‘개호지침’에서는 기본요양 및 가사원조의 요양량을 요양등급(Pflegestufe) Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ으로 분류하고, 각각에 대해 1.5시간 (90분), 3시간, 5시간과 요양투입시간량으로 환산한 기준을 설정하였다.

  질병 보험 ․ 연금보험 ․ 산재보험 ․ 실업보험과 마찬가지로 부과방식을 채용하였으며, 보험료는 1995년 1월부터 1996년 6월까지 1%, 7월 이후에는 1.7%로 노사공동분담한다. 자영업자는 전액자부담, 연금수급자는 연금보험자와 연금수급자가 반분한다. 한편, 요양보험료는 질병금고에 납부되어 질병금고에서 요양금고에 이전한다.

  2. 일본

  ① 보험자 : 시정촌 및 특별구(동경도 23구), 시정촌(특별구를 포함한다) 보험자의 사무실시 및 비용부담이 경감되도록 국가, 도도부현, 의료보험자, 연금보험자 등이 서로 지탱해주는 구조로 되어 있다.

  ② 피보험자 : 기본적으로 40세 이상인 사람 전원, 수급권의 범위나 보험료 설정 ․ 징수방법의 차이에서 65세 이상의 사람(제1호 피보험자)과 40세 이상 65세 미만의 사람(제2호 피보험자)로 구별되고 있다. 피보험자는 보험료의 부담이 필요하지만, 제2호 피보험자 가운데 건강보험법 등의 규정에 의한 피부양자(예를 들면, 전업주부)는 보험료에 대한 부담이 필요 없다.

- 서비스제공 기관 : 직원배치나 시설설비 등의 기준을 충족시킴으로써 도도부현 지사의 지정 또는 허가를 받은 기관이 중심. 재가서비스의 경우에는 「지정재가서비스사업자」, 시설서비스의 경우에는 「개호보험시설」이라고 한다.

- 시행기일 : 2000년 4월 1일부터

  ⑪ 케어매니저먼트제 도입 : 개호지원전문직을 중심으로 하는 전문가팀이 고령자와 그 가족의 상담에 응해서 수요를 파악하고 서비스 계획을 작성하여 서비스 관련기관과의 연락조정을 행하고 이용자에게 그 서비스를 직접 연결하는 체제, 이러한 지원구조를 케어매니지먼트(care management)로 명명하고 있다. 독일의 경우 장기요양보험 대상자 선정은 건강보험과 마찬가지로 의사의 판단하에 급여여부를 결정하는 방식임에 반해, 일본의 경우 영국의 케어메니지먼트 제도를 활용하여 급여여부를 결정한다.

제6절 시범사업의 내용과 검토사항

  1) 서비스 신청

  2) 평가판정의뢰

  3) 방문조사 및 등급판정

  4) 케어플랜 작성의뢰

  5) 케어플랜 작성

  6) 서비스의 선택 및 계약

  요양서비스는 재가서비스와 시설서비스로 나뉜다. 재가서비스는 방문강병수발, 방문간호, 주간보호(day care), 단기보호(short care), 케어플랜서비스의 5종을 실시한다. 재가서비스에는 이외에도 방문목욕서비스, 방문재활, 재가요양관리 및 지원, 복지용구 대여 및 구입지원, 그룹홈 서비스 등이 더 있으나 시범사업에서는 이들 서비스를 일단 제외시키고 있다.

  7) 서비스이 제공

  요양시설 또는 전문요양시설의 경우 서비스는 시설에 의한 종합적 서비스가 된다. 이 부분에 걸쳐서는 시범사업 실시 이전과 크게 달라지지 않는다.

  그러나 재가대상자의 경우, 케어플랜에 의하여 간병수발을 위한 요양보호사가 방문을 하거나 방문간호를 위해 간호사가 방문을 하게 된다.

  간병수발은 종래 노인복지법에 의해 설립된 가정봉사원파견시설에서 이 기능을 담당하게 되며 자활후견기관 및 종합사회복지관 등의 재가복지봉사센터도 이 기능을 담당할 수 있다.

  방문간호는 일본의 경우 방문간호전담기구에서 담당하나 아직 시설치 인력 인프라가 부족한 관계로 시범사업지역에서는 실질적으로 보건소의 방문 간호사가 이 부분을 전담하게 된다.

  서비스를 실시하기 전에 서비스 제공기관은 사전에 서비스 제공기관으로 지정을 받아야 한다. 지정은 시군구에서 하게 되며 지정을 위하여 시군구는 국민건강보험공단으로부터 지정번호를 부여받아야 한다. 지정받은 기관이 시설, 인력 및 장비기준에 적합하지 않아 시정조치를 받았으나 이를 이행하지 않은 때, 그리고 요양서비스 비용을 부정청구한 때 질문 ․ 검사, 자료제출 거부, 허위보고 등의 경우에는 지정을 취소할 수도 있다.

  8) 비용청구

  9) 심사 및 결과통보

  ＊ 요양보호사의 직업위상과 위치

  2007년 본사업을 개시하고 이후 100만에 가까운 노인들이 실제적인 적용을 받는 단계에 이르기까지 고려해야 할 사항들은 결코 한두 가지가 아니다. 그러나 크게 나누어 보면 그것은 정신적인 측면과 제도적인 측면으로 나누어 볼 수 있지 않을까 한다. 제도의 정신적인 측면은 정책을 입안하는 과정에서 흔히 간과되기 쉬운 요소다. 그러나 다른 사회보장제도도 마찬가지이지만 특히 노인요양보장제도는 사회적으로 소회된 연령계층에 대한 인간적 관심에서 비롯한다는 사실을 잊어서는 안 될 것으로 보인다.